Reumo
Este artigo relata os resultados de uma intervenção prática voltada à gestão de riscos de subscrição em uma cooperativa médica de grande porte, com base na Resolução Normativa nº 518/2022 da ANS. A aplicação de um framework adaptado à realidade das operadoras de planos de saúde resultou em melhorias técnicas e organizacionais significativas. Entre os principais impactos estão a redução de glosas e retrabalhos, a ampliação da rastreabilidade dos processos, o fortalecimento da cultura de riscos e a elegibilidade à redução do capital regulatório. A intervenção envolveu diagnóstico organizacional com base no modelo Risk Management Assessment Framework (RMAF), oficinas de capacitação e co-construção de políticas e fluxos, promovendo mudança concreta nas rotinas operacionais. Gestores passaram a atuar como “donos dos riscos”, com uso efetivo de matrizes, indicadores e controles internos. A metodologia adotada baseou-se em abordagens consagradas como COSO ERM, ISO 31000 e a estrutura lógica de Vedung (2009), articulando teoria e prática. Os resultados demonstram a eficácia da proposta e sua potencial replicabilidade em outras cooperativas do Sistema Unimed, contribuindo para a conformidade regulatória, sustentabilidade financeira e consolidação de uma cultura organizacional orientada à prevenção e à governança responsável.
Abstract
This paper presents the results of a practical intervention focused on subscription risk management in a large medical cooperative, based on Normative Resolution No. 518/2022 issued by the Brazilian National Supplementary Health Agency (ANS). The implementation of a framework adapted to the reality of health plan operators led to significant technical and organizational improvements. Key outcomes include the reduction of billing denials and rework, enhanced process traceability, a strengthened risk culture, and eligibility for regulatory capital reduction. The intervention included an organizational diagnosis using the Risk Management Assessment Framework (RMAF), training workshops, and the co-construction of policies and workflows, resulting in concrete changes to operational routines. Managers began acting as “risk owners,” effectively applying risk matrices, indicators, and internal controls. The methodology was grounded in recognized approaches such as COSO ERM, ISO 31000, and Vedung’s (2009) logical framework, integrating theory and practice. The results demonstrate the effectiveness of the approach and its potential replicability across other cooperatives in the Unimed System, contributing to regulatory compliance, financial sustainability, and the consolidation of a governance culture focused on prevention and accountability.